За последние 5 лет на законодательном уровне Украина существенно улучшила ситуацию с доступностью обезболивающих препаратов для паллиативных больных, но основным барьером остаётся фиктивное существование услуг паллиативной помощи. Выяснилось, что на практике подавляющее большинство медицинских работников продолжают применять старые нормы и ситуация для больных не особо изменилась. Об этом свидетельствуют результаты исследования общественных организаций и Human Rights Watch, которые представили во время круглого стола в Украинском кризисном медиа-центре.
«Мы провели в 10 областях Украины 94 интервью с пациентами или членами их семей, с около 50 медицинскими работниками, 11 руководителями учреждений здравоохранения. Из всех опрошенных, условно успешное обезболивания достигнуто у 5-14% больных – в зависимости от региона. Вы видите, насколько это отличается от того, что должно быть в случае правильного применения нормативов», – заявил Андрей Роханский, директор ОО «Институт правовых исследований и стратегий». Он отметил, что в случае правильного назначения обезболивающих соответствии с рекомендациями ВОЗ, пациент даже с 4-й стадией онкозаболевания не страдает от боли 80-90% времени. «Мы пришли к выводу, что все рекомендации остались формальностью – они просто не выполняются», – констатировал он.
По словам экспертов, на уровне нормативно-правовой базы у врачей теперь «есть все инструменты для того, чтобы предоставлять паллиативным больным качественное обезболивание». В частности, теперь пациенты могут получить назначение обезболивающих на 10-15 суток независимо от места проживания, а не 3-5 суток, и могут принимать лекарства самостоятельно, а не обязательно с помощью медицинских работников. Это также отмена нормы о комиссионном назначении наркотических обезболивающих и обеспечение наличия перорального морфина.
Основное сопротивление изменениям, как выяснилось, оказывают именно врачи первичного звена и руководители учреждений – из-за страха вызвать у пациента наркозависимость или осложнения и быть привлечёнными к ответственности, или же из-за незнания либо нежелания знать законодательные изменения. Леся Брацюнь, советник Министра здравоохранения Украины по паллиативной помощи, рассказала, что в ноябре Минздрав провел опрос руководителей учреждений здравоохранения первичного звена из Киева, которые принимали участие в семинаре по паллиативной медицине. «Выяснилось, что примерно 70% врачей работают ещё по старой практике, 86% врачей пользуются практикой назначения препаратов комиссионно. На практике это означает, что эти препараты просто не выписываются», – отметила она. Леся Брацюнь добавила, что примерно 85% пациентов, не находящихся на стационарном лечении, не могут получить полноценное обезболивание в домашних условиях. Об аналогичных проблемах рассказала из собственного опыта Людмила Андриишин, заведующая выездного консультативного отделения паллиативной помощи на дому Ивано-Франковского Центра паллиативной помощи, директор тренингового центра.
«За пациента сильнее всего голос звучал, как ни странно, со стороны правоохранительных органов – МВД и Государственной службы контроля за наркотиками, и со стороны Уполномоченного Верховной Рады по правам человека», – отметила Ксения Шаповал, менеджер программной инициативы «Общественное Здоровье» Международного фонда «Возрождение». Олег Дзисяк, директор Департамента государственного регулирования и контроля в сфере оборота наркотических средств Государственной службы Украины по лекарственным средствам и контролю за наркотиками, отметил, что в новой стратегии наркополитики уже существенно гуманизировали требования, минимизировав при этом риски. Сейчас в Верховной Раде находится на рассмотрении законопроект, который предусматривает дальнейшую гуманизацию норм. В частности, там есть норма, согласно которой паллиативным больным позволят ввозить и вывозить для собственных нужд наркотические и психотропные средства. «На первом месте должен быть человек, его жизнь и здоровье», – подчеркнул Олег Дзисяк.
Основная задача – надлежащее обучение медицинских работников
Успех внедрения законодательной базы в дальнейшем будет зависеть от просветительской работы с медицинскими работниками и внедрения постоянных учебных программ в додипломное и последипломное образование медицинских работников, отметили эксперты. «Мы советуем, чтобы все студенты медицинских учреждений проходили базовый курс паллиативной помощи. Для тех, кто будет работать именно в паллиативной медицине, должен быть углублённый курс изучения протоколов лечения и клиническая практика», – отметила Татьяна Купер, представитель Human Rights Watch в Украине. На сегодня при поддержке МФ «Возрождение» уже перевели и адаптировали два учебных модуля ЕРЕС-О и ELNEC, их уже используют в Ивано-Франковском Национальном медицинском университете, Харьковском медицинском колледже №1 и Черкасском медицинском колледже. Также желательно создать информативную, но максимально простую для врачей форму отчётности о том, как проводится паллиативная работа на местах.
Леся Брацюнь отметила, что сейчас при Минздраве создают группу экспертов, которая проведёт мониторинг знания законодательства врачами и руководителями медицинских учреждений. Планируется ввести обязательный зачёт на знание протоколов и законодательства в этой сфере. Также Министерство здравоохранения будет поддерживать семинары по разъяснению законодательства, которые сейчас проводит в регионах Фонд «Возрождение».
Владимир Тимошенко из Евразийского института наркополитики и Сергей Дубров, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по анестезиологии, отметили, что очень важно проводить обучение не только врачей, но и самих пациентов и их родственников, чтобы они знали о своих правах и возможностях получить помощь и знали, как в случае проблем отстаивать их.
Актуальной проблемой остаётся доступность опиоидов для пациентов из малых городов и сёл. Например, по словам Ксении Шаповал, в Кировоградской области только одна аптека, которая отпускает такие препараты. Это также завышенные цены и недостаточный ассортимент эффективных современных обезболивающих препаратов. Также остаются трудности с включением в систему паллиативной медицины онкобольных детей и пациентов с ВИЧ и туберкулёзом. «Призываем власти Украины, Министерство здравоохранения не медлить с реализацией этих шагов, так как эти меры критически важны для людей, которые постоянно живут с болью – для качества их жизни и для достойного конца жизни», – подчеркнула Татьяна Купер. «Надеюсь, украинское правительство, гражданское общество и медэксперты продолжат осуществлять реформы и заниматься просветительской работой, чтобы улучшать качество жизни пациентов и их семей», – добавила Наоми Бурк-Шайн, старший программный менеджер Программы «Общественное Здоровье» Фондов Открытого Общества ( Лондон, Великобритания).