Про що питали регіональні журналісти у Національної служби здоров’я України?

Про другий етап медреформи, реалізацію програми медичних гарантій-2020, оплату праці лікарів – про це та багато іншого запитали регіональні журналісти у Наталії Рябцевої, заступниці голови Національної служби здоров’я України під час онлайн-заходу 28 травня.

Нижче – детальний матеріал у форматі питання-відповіді за підсумками розмови регіональних ЗМІ з Наталією Рябцевою.

Зважаючи на скасування планових госпіталізацій через пандемію COVID-19, з квітня по липень за пакетами  “Хірургічні операції дорослим та дітям у стаціонарних умовах” та “Стаціонарна допомога дорослим та дітям без проведення хірургічних операцій” заклади отримуватимуть фіксовану суму за глобальним бюджетом, незалежно від кількості наданих пацієнтам послуг.

Раніше передбачалося, що оплата за цими пакетами буде здійснюватися комбіновано: частина коштів за глобальним бюджетом, частина – за пролікований випадок.

Оплата за пріоритетними пакетами буде здійснюватися за фактично надану послугу.

Балтська міська багатопрофільна лікарня підписала договір з НСЗУ на надання 9 груп послуг за ПМГ на суму 24 616 478 грн.

Лікарня надаватиме в тому числі пріоритетні послуги  – гістероскопію та медичну допомогу при пологах.

За квітень лікарня отримала від НСЗУ 2 666 464, у травні як аванс – 2 351 000 грн

Перелік лікарських засобів, які входять до програми реімбурсації “Доступні ліки”, затверджується Кабінетом міністрів. Наразі туди входять ліки для пацієнтів з бронхіальною астмою, серцево-судинними захворюваннями та діабетом 2 типу.

Станом на 28 травня до списку ліків, які можна отримати за програмою, включено 257 лікарських засобів, 73 з яких можна отримати безоплатно, інші ж – з незначною доплатою.

Щодо препаратів для хіміотерапії, частину з них – ті, які входять до Нацпереліку, лікарні закуповують за власні кошти. Частину закуповує МОЗ централізовано.

НСЗУ працює в інтересах пацієнта, і укладає договори з тими лікарнями, які спроможні надати якісну і безпечну допомогу, тобто відповідають вимогам. Для цього заклад повинен мати обладнання і фахівців. За оснащення лікарні відповідає власник  – відповідна місцева рада. Відповідно до статті 32 Закону України «Про місцеве самоврядування в Україні» до повноважень виконавчих органів сільських, селищних, міських рад належать управління, матеріально-технічне та фінансове забезпечення закладів охорони здоров’я. Якщо лікарня відповідатиме вимогам, зможе надавати відповідні послуги за договором з НСЗУ.

НСЗУ створює єдині  і зрозумілі правила для усіх і у них не може бути вийнятків, бо йдеться про життя  і здоров’я пацієнта.

Березанська ЦРЛ уклала з НСЗУ договір на 6 груп послуг на суму 11 954 159. Серед пакетів послуг є стаціонарна допомога без хірургічних операцій, яка передбачає Полегшення, зняття чи усунення симптомів і проявів захворювання, нормалізація порушених процесів життєдіяльності і одужання пацієнтів без застосування хірургічних операцій.

Березанська ЦРЛ за договором з НСЗУ у квітні отримала 1 297 119 грн, у травні – 1 167 410.

Езофагогастродуоденоскопія – пріоритетна послуга з раннього виявлення онкології, яка оплачується медзакладу за підвищеним тарифом.

Це не означає, що пацієнту молодшого віку за направленням лікаря цю послугу не нададуть безоплатно в рамках Програми медгарантій. Проте оплату за послугу для пацієнта молодшого віку лікарня отримає не за підвищеним тарифом.

Механізм нарахування фіксується  у колективному договорі, який підписують співробітники закладу. Саме через колективний договір лікарі, медичні сестри та інший персонал можуть впливати на рівень своєї заробітної плати.

Лікарні, автономізувавшись, стал суб’єктами господарювання і НСЗУ не втручається у їх господарську діяльність, в тому числі не впливає на розмір зарплат.

Водночас допомогти заклади увійти в реформу і адаптуватися до нових умов фінансування – завдання власника лікарні, це відповідна місцева рада. Відповідно до статті 32 Закону України «Про місцеве самоврядування в Україні» до повноважень виконавчих органів сільських, селищних, міських рад належать управління, матеріально-технічне та фінансове забезпечення закладів охорони здоров’я.

Захарівська ЦРЛ уклала договір з НСЗУ на 6 груп на суму 11 504 077 грн.

У квітні лікарні виплати 1 248 878 грн, у травні – 1 121 500.

Медична допомога має бути якісна і безпечна для пацієнта, а не елементарна. НСЗУ встановлює однакові вимоги для усіх закладів, які стосуються наявності фахівців та обладнання. Пологи з лікарями без належної практики ризикують обернутися ускладненнями. Лікарня, яка не відповідає вимогам, не може надавати медичні послуги при пологах за ПМГ, бо це небезпечно для породілі і дитини.

Близько 20 тисяч немовлят щороку народжуються передчасно, це кожен 16 новонароджений, Україна займає одне з найперших місць в Європі за показником малюкової смертності – в Україні смертність малюків – 7,5 на тисячу, народжених живими, у ЄС – 3,4 на тисячу.

Щоб виправити цю ситуацію, пологи визначили пріоритетною послугою, яка оплачується за підвищеним тарифом і чітко має відповідати стандартам надання допомоги. Договір пологового будинку з НСЗУ означає відповідну якість закладу.

НСЗУ згідно із законом закуповує у надавачів медичні послуги і оплачує їх згідно з Програмою медичних гарантій. Назва закладу і його форма власності не має значення. Критерій один – відповідність вимогам надання меддопомоги. Передача закладів іншим власникам не є сферою відповідальності НСЗУ.

Програма медичних гарантій 2020 поширюється на всі види медичної допомоги – первинну, екстренну, амбулаторну-поліклінічну, реімбурсацію лікарських засобів (“Доступні ліки”), стаціонарну, паліативну медичні допомоги та реабілітацію.

У зв’язку з пандемією COVID-19, Програму медичних гарантій розширили ще на 4 пакети, які стосуються надання усіх видів допомоги пацієнтам з коронавірусною інфекцією.

Заклади, які входять в реформу, автономізуватися – стали комунальним некомерційним підприємством. Цей статус дозволяє вести господарську діяльність і встановлювати офіційні тарифи на платні послуги. Вартість платних послуг визначає власник медичного закладу разом з керівником, а не НСЗУ чи МОЗ.

Платні послуги можуть бути:

• немедичні за бажанням пацієнта – палати покращеного перебування, покращене харчування, транспортні послуги, тощо.
• медичні – ті, що НЕ входять до Програми медичних гарантій. Платні медичні послуги визначені у постанові Кабміну №1138 від 17 вересня 1996 р.
• може бути платним звернення пацієнта без направлення, окрім екстреної допомоги, медичної допомоги стоматолога, гінеколога, нарколога і психіатра.

Надання медичної допомоги пацієнту, у якого є направлення, за Програмою медичних гарантій оплачує НСЗУ відповідно до договору із закладом.

Щоб пацієнту отримати безоплатну послугу, потрібно обрати заклад, який має контракт із НСЗУ. Направлення видає лікар первинки, або лікуючи лікар.

Безоплатні послуги на первинці:

• Загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою
• Загальний аналіз сечі
• Глюкоза крові
• Загальний холестерин
• Швидкий тест на вагітність
• Швидкий тест на тропонін
• Швидкий тест на ВІЛ
• Швидкий тест на вірусні гепатити

Тарифи на медичні послуги і механізми оплати в межах Програми медичних гарантій затверджені у постанові Кабміну №65 від 5.02.2020. НСЗУ не ініціює внесення змін у цей документ щодо коригування тарифів та коефіцієнтів.

Усі послуги в межах Програми медичних гарантій, на які видає направлення сімейний або лікуючий лікар, будуть оплачуватися за договором з НСЗУ.

Проведення загально-клінічних та біохімічних лабораторних обстежень, а також лабораторних досліджень з метаболічного скринінгу відповідно до чинного законодавства передбачені у пакеті амбулаторної допомоги

Заклад КНП “Троїцьке територіальне медичне об’єднання” у 2020 році за програмою медичних  гарантій  уклав договір з НСЗУ за 14 пакетами медичних послуг, в тому числі пріоритетна послуга з ранньої діагностики онкообстежень, на суму понад 20 млн грн. Це майже майже на 5 млн (4 907 922,5 грн) більше в порівнянні із субвенцією 2019 року.

Враховуючи те, що заклад надає медичну допомогу майже всьому населенню ОТГ, – Троїцької, Привільської, Тимонівської, Тарасівської та Покровської, а не тільки району, він дійсно потребує фінансової підтримки з боку власника (ОТГ). Хочу нагадати, що організація медичної допомоги і забезпечення потрібної кількості лікарів у регіонах – це відповідальність місцевої влади.

В будь-якому разі інфекційне відділення на 15 ліжок не планують скорочувати, тим паче враховуючи наявну епідеміологічну ситуацію. Лікування пацієнтів у даному відділенні фінансується в рамках пакету “Стаціонарна допомога без хірургічних втручань”, згідно умов договору із НСЗУ.

Для додаткового захисту українців під час епідемії COVID-19 розширено Програму медичних гарантій на 4 додаткові пакети медичних послуг. Пакети передбачають надання послуг із тестування, екстреної та стаціонарної медичної допомоги. На це додатково в межах Програми медичних гарантій виділено понад 15 млрд грн. Медики, що працюють з такими пацієнтами, отримують надбавки до 300% до зарплати за роботу в умовах підвищеного ризику.  А пацієнти – гарантію якісної медичної допомоги у випадку захворювання на коронавірусну хворобу. Саме це – зона відповідальності НСЗУ.

НСЗУ не втручається у питання компенсацій та сум зарплат лікарів. НСЗУ оплачує надані послуги, керівник медичного закладу вирішує, куди спрямувати гроші – на зарплати, на компенсації, на обладнання чи на ремонт. Але розуміючи ситуацію з COVID-19, переконана, що питання компенсації для медичних працівників на випадок їх зараження має вирішуватись комплексно – і на рівні колективного договору в закладі, і на рівні підтримки місцевої влади.

З 1 квітня 2020 року НСЗУ уклала договори з 198 спеціалізованими закладами охорони здоров’я в межах пакету “ПСИХІАТРИЧНА ДОПОМОГА ДОРОСЛИМ ТА ДІТЯМ” на загальну суму 1,72 млрд грн. Національна служба сплачуватиме виключно за надання стаціонарної психіатричної допомоги та/або за надання амбулаторної психіатричної допомоги при розладах психіки і поведінки відповідно до потреб пацієнтів. Отже, НСЗУ платить виключно за медичну послугу.

Психіатрична допомога знаходиться на перетині двох видів допомоги – медичної та соціальної. Але Національна служба фінансує саме медичні послуги, а не соціальні. Соціальні послуги повинні фінансуватися за іншими бюджетами та програмами.

До вирішення питання допомоги психічно хворим пацієнтам потрібно підходити комплексно. Застосовувати профілактику, приділяти увагу психосоціальним методам, організації опіки щодо психічного здоров’я на рівні первинної ланки медичної допомоги, посилити реабілітаційні заходи, а також роботу служб охорони психічного здоров’я, які функціонують в громадах.

Всі ці програми не є предметом договору між НСЗУ та психіатричною лікарнею.

У міжнародній практиці стаціонар використовують тільки для гострого перебігу хвороби і на короткий період, далі пацієнт потрапляє під спостереження сімейного лікаря або психіатра. 30% госпіталізованих пацієнтів психіатричних лікарень, за своїм станом, не потребують стаціонарного лікування.

Зараз ВООЗ реалізує на території України освітні проекти для лікарів первинки, в рамках яких навчають сімейних лікарів, як потрібно вести та консультувати пацієнтів з психічними розладами. Первинка буде з часом все більше і більше долучатися до ведення таких пацієнтів. Так, щоб люди, які можуть лікуватися амбулаторно, мали змогу це робити. НСЗУ буде всіляко це зі свого боку підтримувати.

По-перше, щодо тубдиспансерів і психіатричних лікарень, як і будь-якого іншого закладу охорони здоров’я, який має договір з НСЗУ. Під час надання пацієнтам медичних послуг, що підлягають оплаті Національною службою здоров’я, лікарні мають забезпечити наявність та застосування всіх медичних виробів, витратних матеріалів та лікарських засобів, передбачених Нацпереліком основних лікарських. Тобто наявні в лікарні ліки, згідно Нацпереліка, мають надаватись безоплатно. Це – включає тариф послуги.

При цьому, до тарифу на медичні послуги не включено вартість лікарських засобів, медичних виробів та витратних матеріалів, які забезпечуються у централізованому порядку за рахунок інших програм державного бюджету. 

 По-друге, стосовно фінансування. НСЗУ уклала договори з 198 спеціалізованими закладами охорони здоров’я в межах пакету “ПСИХІАТРИЧНА ДОПОМОГА ДОРОСЛИМ ТА ДІТЯМ” на загальну суму 1,72 млрд грн. Та з 48 закладами, в тому числі тубдиспансерами, в межах пакету “Лікування дорослих і дітей із туберкульозом” на суму 885,5 млн грн.

Ми вже внесли зміни до програми медгарантій. Коли для додаткового захисту українців під час епідемії COVID-19 розширили Програму медичних гарантій на 4 додаткові пакети медичних послуг. Пакети передбачають надання послуг із тестування, екстреної та стаціонарної медичної допомоги. На це додатково в межах Програми медичних гарантій виділено понад 15 млрд грн.

НСЗУ уклала договори з усіма центрами первинної медико-санітарної допомоги. ФАПи та сільські амбулаторії – частина цих центрів. Скільки та де їх має бути – компетенція місцевої влади. Тобто якщо місцева влада хоче утримувати ФАП, куди може приїхати лікар, або де працює фельдшер, це їх рішення, ми на такі рішення не впливаємо. Люди не приписуються до ФАПу, вони вибирають саме лікаря, а місцева влада і місцевий центр первинної медичної допомоги, забезпечують, щоб цей лікар міг надати медичну допомогу людям на селі. Вони це організовують, це їх робота.

Щодо цифр, то НСЗУ законтрактувала 750 центрів первинки, які знаходяться в селах. Тут працюють понад 5000 лікарів, з якими уклали декларації понад 6 млн пацієнтів.

Щодо поради для невеликих лікарень. Ви знаєте, що нова система фінансування – це можливості для росту і можливість отримати більший легальний дохід від держави. Це вже довела реформа первинної ланки медицини. Гроші ходять за пацієнтом, а пацієнти обирають лікарів, яким довіряють. Тому керівникам невеликих лікарень раджу вдосконалювати навички саме менеджера, щоб ефективно розподіляти наявні ресурси, а медичним працівникам раджу пацієнторієнтованості. Сьогодні обирає пацієнт, і потрібно зробити так, щоб він обрав саме лікаря у вашій невеличкій лікарні. Тож потрібно вкладати в навчання лікарів, в тому числі в навчанням навичкам комунікацій з пацієнтами.

Це питання до офісу Президента.

Щодо компетенції НСЗУ, то можу сказати, що ми укладаємо договори на надання стаціонарної медичної допомоги пацієнтам з COVID-19 з опорними лікарнями, які відповідають чітким вимогам, щоб пацієнт отримував безпечну і ефективну допомогу при госпіталізації. 99% закладів, які входять у перелік визначених для госпіталізації пацієнтів з коронавірусною інфекцією, подали свої пропозиції. НСЗУ підписала договори вже з 237 закладами. Всі ці заклади повинні мати:

– достатньо обладнання і сформовані команди, які здатні цілодобово надавати медичну допомогу при коронавірусній хворобі всіх ступенів важкості;

– усі необхідні ліки для пацієнта. Це покриває тариф відповідного пакету;

– щонайменше 4 команди працівників, які залучені до лікування пацієнтів з коронавірусною хворобою. У складі однієї команди – 12 медичних працівників: троє лікарів серед них обов’язково анестезіолог;

– не менше, ніж 4 апарати ШВЛ і таку ж  кількість аспіраторів.

Щодо оплати праці лікарів-інтернів. До початку трансформації фінансування охорони здоров’я всі заклади охорони здоров’я отримували кошти за рахунок субвенції, яка включала, в тому числі, заробітну плату лікарю-інтерну. 

З 1 квітня НСЗУ платить за надані медичні послуги за однаковими тарифами. При цьому заклади охорони здоров’я самостійно розподіляють ці кошти відповідно до своїх потреб (заробітна плата, ліки тощо). Але відповідно до законодавства за навчання майбутніх лікарів відповідає саме МОЗ. Міністерство має кілька окремих програм із навчання.

НСЗУ відстоює важливість безперервного навчання і, розуміючи цю ситуацію, ще у вересні із фінансування, виділеного на Програму медичних гарантій, повернула у програми МОЗ 202 млн грн. на заробітну плату інтернів та їх кураторів, які мали розподілятися за принципом субвенції. Чому 202 млн грн? Тому що це фінансування на рівні 2019 року з урахуванням індексації.

25 травня міністр охорони здоров’я повідомив, що «вперше лікарі-інтерни будуть отримувати заробітну плату у рамках спеціальної програми державного бюджету». Але замість 202 млн анонсував 99 млн грн на інтернів.

Стосовно лікарів, які працюють за контрактом в ЗСУ, якщо це лікарі, які працюють у комунальних закладах, то вони продовжують там отримувати кошти. НСЗУ платить за надані медичні послуги пацієнтам. Яким чином платити зарплату медичним працівникам тієї чи іншої лікарні – зона відповідальності головного лікаря.  

Відповідно до умов договору НСЗУ може переглядати контракт один раз на 3 місяці, якщо фактична кількість послуг, яка надається менша або більша за подану в пропозиції. Обов’язковою умовою перегляду договору є ведення медичних записів в ЕСОЗ – внесення повної та достовірної інформації, в тому числі медична документація та звіти про медичні послуги, медичні записи, записи про направлення і рецепти тощо.

Запровадження Програми медичних гарантій має на меті універсальне медичне покриття, коли кожен громадянин зможе реалізувати своє конституційне право на якісну, безпечну та доступну медичну допомогу від держави.

Наприклад, пакет послуг на первинній ланці передбачає щорічні медогляди пацієнта з метою профілактики захворювань. Але медогляд призовників – не входить в зону відповідальності НСЗУ.

Відповідно до пункту 1 статті 36 Закону України «Про місцеве самоврядування в Україні» до делегованих повноважень виконавчих органів місцевого самоврядування належать, зокрема, сприяння організації призову громадян на військову службу.

Відповідно до пункту 2 частини ІІ наказу Міністерства оборони України від 14.08.2008 № 402 організація медичного огляду призовників і допризовників покладається на районні (міські) комісії з питань приписки і районні (міські) призовні комісії, в областях – на обласні призовні комісії та призовні комісії Автономної Республіки Крим та міста Києва.

Додатково повідомляємо, що частиною п’ятою статті 3 Закону встановлено, що органи місцевого самоврядування в межах своєї компетенції можуть фінансувати, зокрема, місцеві програми розвитку та підтримки комунальних закладів охорони здоров’я, місцеві програми надання населенню медичних послуг, місцеві програми громадського здоров’я.

Тож питання організації та оплати медичного обстеження осіб, направлених з військкоматів регулюються відповідним законодавством та не належить до компетенції НСЗУ.

По-перше, українці всі є рівними. НСЗУ контрактує будь-який заклад, який відповідає вимогам та надає медичні послуги всім громадянам України та особам, прирівняних до них. Охоплення медичними послугами не може бути привілеями. Ми працюємо в інтересах пацієнтів і не розділяємо їх на окремі соціальні категорії. Кожен громадянин має отримати якісну медичну допомогу. НСЗУ сплачує за надані послуги в межах бюджету Програми медичних гарантій. НСЗУ відшкодовує ліки, надані за програмою “Доступні ліки”. Все, що перевищує бюджет ПМГ,  може сплачуватись за місцевими програмами або за участю інших міністерств.

Обсяг фінансування стоматологічних послуг на 9 місяців 2020 року в межах Програми медичних гарантій – 114 824,3 тис. грн. У багатьох країнах стоматологія виключена з програм державних гарантій, бо це досить дорога сфера медицини і не становить загрози для життя та здоров’я. Кошти в програмі медичних гарантій пріоритезуються на ті послуги, які допоможуть знизити рівень смертності.

Важливо, що в безоплатний пакет входить планова дитяча стоматологія, бо вона дійсно може запобігти погіршенню загального здоров’я дитини.

Зараз пацієнти за стоматологію переважно платять зі своєї кишені і багато комунальних стоматологічних клінік вже працюють на платній основі. Тому прийняли рішення зробити системою зрозумілішою і не обіцяти дорослим планове лікування безкоштовно, оскільки по факту воно таким не є.

Зміна фінансування допоможе вивести ринок стоматології з тіні, щоб не треба було здогадуватися скільки яка послуга коштує у комунальних поліклініках. Ці поліклініки зможуть офіційно запровадити платні послуги, прозоро формувати ціну і конкурувати за клієнтів, як повноцінні комерційні структури.

Ми оперуємо коштами державного бюджету у тому обсязі, в якому економіка нашої країни може це собі дозволити. Ресурси медицини завжди обмежені, навіть у найбагатших країнах світу. Навіть вони не можуть гарантувати всі можливі медичні послуги своїм громадянам. Тому всі країни підходять до розподілу фінансування в системі охорони здоров’я раціонально.

Програма медичних гарантій – це перелік та обсяг медичних послуг та ліків, які гарантуються населенню та оплачуються з державного бюджету на основі єдиних національних тарифів.

Які критерії є в основі Програми медичних гарантій? 

• потреба пацієнтів в медичних послугах;
• результативність методів лікування;
• захист пацієнта від надмірних витрат на охорону здоров’я;
• реалістичність – обсяг коштів на Програму має відповідати запланованим тарифам та кількості послуг, які будуть надані.

На реалізацію Програми медичних гарантій на 9 місяців 2020 року в державному бюджеті передбачено 72 млрд грн. Це на 20% більше за медичну субвенцію аналогічного періоду 2019 року. А фінансування за певними видами послуг більше на 70%.

Економічну вигідність тарифів НСЗУ підтверджує факт підписання договорів з НСЗУ приватними закладами. 

65 приватних спеціалізованих медзаклади та ФОП надаватимуть українцям такі послуги:

• амбулаторна (37 закладів) та стаціонарна допомога дорослим та дітям без проведення хірургічних операцій (3 клініки)
• хірургічні операції дорослим та дітям у стаціонарі (5 клінік), 
• медична реабілітація дорослих та дітей від 3-х років з ураженням нервової системи (4 центри)

Пріоритетні послуги – рання діагностика онкозахворювань – езофагогастродуоденоскопію пацієнти зможуть зробити безоплатно в 26 приватних медичних закладах, колоноскопію – в 23, гістероскопію – в 14,  мамографію – в 12.

Тарифи на медичні послуги і механізми оплати в межах Програми медичних гарантій затверджені у постанові Кабміну №65 від 5.02.2020. НСЗУ не ініціює внесення змін у цей документ щодо коригування тарифів та коефіцієнтів

Міська клінічна лікарня м. Слов’янська має договір з НСЗУ на надання послуг за 7 пакетами на суму понад 46 млн грн. Це – на 1,8 млн грн менше за минулорічної субвенції.

Бюджет міської лікарні № 1 м. Слов’янська в межах ПМГ також менше минулорічної субвенції на 6 млн грн. Заклад уклав договори на надання 3 видів послуг на суму 18,5 млн грн.

Обласна дитяча лікарня м. Слов’янськ в межах ПМГ отримає 11,2 млн грн, що на 15 млн грн менше минулорічної субвенції. Заклад має договори лише за 2 видами медичних послуг – амбулаторна та стаціонарна допомога без проведення хірургічних операцій.

Заклади мають договори відповідно до готовності надавати ті чи інші види послуг.

Про початок реформування вторинної ланки було оголошено ще у 2017 році. Часу для того, щоб підготуватися було достатньо. І це зробила переважна кількість медичних закладів країни. Власник лікарень – місцева влада. Її допомога лікарням (у ремонті приміщень, закупівлі сучасного обладнання тощо) це – не акт благодійності, а – інвестиція у розвиток медичного закладу, у систему охорони здоров’я міста, регіону.

Модернізована, добре обладнана лікарня зможе надавати якісні послуги європейського зразка. Відтак зросте кількість пацієнтів і лікарня зможе вже заробляти сама. В Україні вже є вже дуже багато прикладів такої ефективної співпраці.

Додаткові джерела отримання коштів медзакладами:

• фінансування з місцевих бюджетів в рамках місцевих програм розвитку медзакладів та надання медичної  та соціальної населенню;
• надання медзакладами інших послуг;
• надання платних послуг, передбачених постановою КМУ 1138.

Медичні заклади стали комунальним некомерційним підприємством. Цей статус дозволяє вести господарську діяльність і встановлювати офіційні тарифи на платні послуги. Вартість платних послуг визначає власник медичного закладу разом з керівником, а не НСЗУ чи МОЗ.

Платні послуги можуть бути:

• немедичні за бажанням пацієнта – палати покращеного перебування, покращене харчування, транспортні послуги, тощо;
• медичні – ті, що не входять до Програми медичних гарантій. Платні медичні послуги визначені у постанові Кабміну №1138 від 17 вересня 1996 р;
• може бути платним звернення пацієнта без направлення, окрім екстреної допомоги, медичної допомоги стоматолога, гінеколога, нарколога і психіатра.

Трансформація системи охорони здоров’я відбувається згідно з чинним законодавством нашої держави. Постанова №65 Кабінету міністрів України “Про деякі питання реалізації програми державних гарантій медичного обслуговування населення у 2020 році” чинності не втратила. Тож реформа триває за планом.

Ініціатори відміни реформи хочуть повернути систему охорони здоров’я у радянське минуле. Тим самим вони позбавляють лікарів шансу на підвищення заробітної плати та умов роботи, а пацієнтів – на якісну та доступну медичну допомогу від держави.

Якщо реформа відтерміновується, постає проблема: як повертати гроші, які були виділені в бюджеті під реалізацію програми медичних гарантій, назад у субвенцію? Потрібно буде вносити зміни в бюджет на розгляд в сесійну залу парламенту, приймати зміни на рівні держави, а потім – на рівні кожної області, району, міста та селища. Це займе час. Як мінімум, протягом двох місяців лікарні будуть без фінансування. Лікарі та медичні сестри – без заробітних плат, пацієнти будуть позбавлені гарантованої державою медичної допомоги. Це неминуче призведе до соціального вибуху.

Згорнути медичну реформу означає відмінити державні гарантії громадянам на отримання безоплатної медичної допомоги. Тобто, позбавити їх права на безоплатну медичну допомогу. Це – пряме порушення громадянських прав, закріплених 49 статтею Конституції. Запровадження другого етапу реформи передбачене Законом України “Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення”, Бюджетним кодексом України, Законом України “Про Державний бюджет України на 2020 рік” та рядом інших нормативно правових актів. Відтермінування другого етапу (або скасування) медичної реформи порушить конституційне право українців на доступну та якісну медичну допомогу. Пацієнти будуть вимушені отримувати послуги, що надаються на базі застарілої інфраструктури, без гарантій якості та поважного ставлення до прав та гідності. До того ж, продовжать платити за послуги з власної кишені. Як свідчать міжнародні дослідження, система охорони здоров’я України наполовину фінансується з кишені пацієнтів. А понад двох мільйонів українських родин щороку зазнають катастрофічних витрат внаслідок того, що один з членів родини потребує лікування. У разі відміни  другого етапу реформи рівень здоров’я, тривалість життя та фінансове становище українців й надалі погіршуватиметься.

У Херсонській області 40 спеціалізованих медичних закладів уклали договори з НСЗУ. З них – 27 закладів отримали більше коштів за Програмою медичних гарантій, ніж торік за субвенцією, відповідно – 13 закладів менше. Є заклади, де різниця між субвенцією та фінансуванням за Програмою медичних гарантій від 100 до 200 %, і навіть до 900% (це – максимальний показник). З НСЗУ уклали договори на медичне обслуговування за Програмою медичних гарантій 79 медичних закладів регіону  (68 комунальних, 7 – ФОП, 4 – приватні). На загальну суму – 1 829 538 815 грн. Спеціалізовані медичні заклади та екстренка Херсонщини на за квітень травень вже отримали від НСЗУ 266 374 428 грн.

Загалом, в Україні з 1653 закладів 970 за ПМГ отримали фінансування більше, ніж за субвенцією минулого року. Загалом  на 15,5 мільярдів гривень. Ці ці додаткові кошти можуть бути спрямовані на підвищення зарплат лікарям, розвиток закладів, покращення якості медичної допомоги пацієнтам.

Якщо говорити про ті заклади, які отримали менше, то тільки 224 заклади отримали менше, ніж 50% минулорічної субвенції. Але на фінансування малопотужних лікарень вже було виділено додатково понад 900 млн грн, які пішли в регіони як субвенція.

Ситуацію повинні вирівняти гроші з місцевих бюджетів, але в деяких регіонах керівництво не збільшило, а навпаки, істотно зменшило підтримку медицини. При тому, що з держбюджету на Програму медичних гарантій виділено більше грошей, ніж в минулому році на медичну субвенцію, через відсутність вкладу від місцевої влади для багатьох лікарень питання виживання став дуже гостро.

НСЗУ чітко виконує свої зобов’язання і вчасно перераховує кошти закладам, з якими укладено договори.

Ми розширили Програму медгарнатій, щоб підвищити захист українців під час епідемії COVID-19. До Програми медичних гарантій вже включено 4 додаткових пакети. В найкоротші терміни НСЗУ змогла заключити перші договори з медзакладами, що лікують хворих на коронавірус, і перерахувати їм кошти. Зокрема, лише за 4 робочі дні НСЗУ уклала договори зі всіма 25 центрами екстреної медичної допомоги та перерахувала їм за квітень 124 млн грн. на лікування пацієнтів з COVID-19.

Окрім того, це кошти також на фінансову підтримку наших лікарів, які безпосередньо працюють з такими пацієнтами (доплати членам спеціальних бригад ЕМД, які працюють з пацієнтами з COVID, у розмірі до 300% до заробітної плати).

Озвучені вами проблеми, зокрема, вчасна виплата зарплат, їх сума та доплати – відповідальність керівника медичного закладу, головного лікаря, директора КНП. Медичним працівникам треба заявляти про свої інтереси та переконувати керівників закладів враховувати їхні вимоги, зокрема, щодо заробітної плати.

Медики не мають залишалися поза цими процесами, а профспілкові організації мають бути дієвими. Тому треба укладати колективний договір. Він є важливим інструментом, за допомогою якого керівник комунального некомерційного підприємства разом з трудовим колективом створює належні умови та формує справедливу оплату праці.

Підкреслюю, що наявність коштів у спеціалізованому закладі легко перевірити – до напрацювання колективного договору залучена спеціальна комісія, що матиме право на доступ до будь-яких документів. Наприклад, і до звіту економічної служби,, аби з’ясувати, скільки коштів надходить у заклад від НСЗУ, а скільки він заробляє самостійно і на що вони витрачаються.

КНП Генічеська центральна районна лікарня Генічеської районної ради Херсонської області – уклала договір з НСЗУ за 7 пакетами медичних послуг на суму понад 35 млн грн, що на 5,3 млн більше за медичну субвенцію 2019 року. Зокрема заклад надаватиме мешканцям громади пріоритетні послуги – медична допомога при пологах, мамографія. Крім того, лікарню визначено опорною з надання стаціонарної допомоги пацієнтам з COVID. Відповідний договір вже підписано з НСЗУ. 

КНП Горностаївська центральна районна лікарня уклала договір з НСЗУ за 4 пакетами медичних послуг, серед яких – амбулаторна, стаціонарна допомога без проведення хірургічних операцій, діагностика, лікування та супровід осіб з ВІЛ, стаціонарна паліативна допомога, а також тестування пацієнтів з підозрою або підтвердженим COVID, яке проводиться мобільними бригадами. Бюджет в межах ПМГ – понад 8 млн грн, що на 784,4 тис. грн більше минулорічної субвенції (розмір субвенції 2019 року для закладу складав 7,2 млн грн).

КНП “Центральна міська лікарня міста Нова Каховка” – має контракт з НСЗУ за 13 пакетами медичних послуг на суму майже 54 млн грн. Це – на 2,3 млн грн більше минулорічної субвенції. Лікарня надаватиме і пріоритетні послуги –  медична допомога при пологах, медична допомога при гострому мозковому інсульті та рання діагностика онкозахворювань.

КНП “Каховська центральна районна лікарня Каховської районної ради” в межах ПМГ отримає 38,7 млн грн за надання послуг за 16 пакетами – в тому числі і на такі пріоритетні послуги як медична допомога при пологах, медична допомога при гострому мозковому інсульті, бронхоскопія, мамографія, колоноскопія тощо Сума контракту з НСЗУ більше минулорічної субвенції на 368,5 тис. грн.

НСЗУ має контакт-центр – інформаційно-довідкову службу для пацієнтів, лікарів та керівників закладів охорони здоров’я, а також працівників аптечних закладів. Зателефонувавши безоплатно на короткий номер – 1677 – можна дізнатися про хід реформ, фінансування, безоплатні послуги тощо. Також можна повідомити про неякісне надання меддопомоги, вимагання грошей за послуги, які оплачує НСЗУ, та інше. НСЗУ опрацює звернення. У разі необхідності проведе виїзну перевірку і передає матеріали у правоохоронні органи. Наприклад, медзаклад, в якому вимагали гроші з пацієнта, ризикує втратити договір з НСЗУ і залишитися без фінансування із Державного бюджету.

НСЗУ вчасно перераховує кошти медичним закладам. Ми працюємо чесно і прозоро. Уся інформація про виплати у відкритому доступі – на сайті НСЗУ у розділі «Е-дані». І знову закликаю медичних працівників бути активнішими, створювати профспілки, укладати колективні договори, що вигідні обом сторонам, активно захищати свої права.

З 14 лікарень Краматорська – 10 отримали більше фінансування за Програмою медичних гарантій, ніж за минулорічною субвенцією. Так, КНП «Обласне ТМО м. Краматорськ» більше отримала коштів на близько 140 млн грн, але й 9 інших також отримали більше фінансування –  Краматорська міська лікарня – на понад 38 млн грн, міська лікарня № 2 – на понад 13 млн грн, міська лікарня 3 № – на понад 8 млн грн, перинатальний центр Краматорська – на понад 7 млн грн.

Менше фінансування отримали чотири лікарні Краматорська. Це – наркодиспансер  – на 69 тисяч (-1%, порівняно із субвенцією), психіатрична лікарня – на понад 12 млн грн (- 63%, порівняно із субвенцією), стоматологічна № 1 – на понад 6 млн грн (- 83 %),  стоматологічна № 2 – на понад 3,5 млн грн (- 85 %).

Наголошую, що фінансування від НСЗУ для надання психіатричної допомоги є достатнім для надання якісної допомоги пацієнтам. НСЗУ не фінансує великі площі приміщень медзакладів, які використовуються нераціонально, комунальні платежі і капітальні видатки, які у випадку великих розмірів закладів дорого коштують, оплачує власник – місцева влада. Також ми не фінасуємо перебування у стаціонарі пацієнтів, що потребують соціальної допомоги (організація роботи таких служб в компетенції місцевої влади, МОЗ та Мінсоцполітики, або його перебування в лікарні має оплачуватись за рахунок бюджету Мінсоцу чи інших програм місцевого бюджету).

Щодо стоматологічних лікарень. Для дорослих Програма медичних гарантій покриває ургентну стоматологію за визначеними станами.

Для дітей у гарантований безоплатний пакет включені планова і ургентна стоматологічні послуги теж за визначеними станами. Медичні заклади отримають гроші на цей вид послуги відповідно до їхнього навантаження за попередній рік – тобто оплата за глобальною ставкою за історичними даними. У багатьох країнах стоматологія виключена з програм державних гарантій, бо це досить дорога сфера медицини і не становить загрози для життя та здоров’я.

Важливо, що в безоплатний пакет входить планова дитяча стоматологія, бо вона дійсно може запобігти погіршенню загального здоров’я дитини. Зараз пацієнти за стоматологію переважно платять зі своєї кишені і багато комунальних стоматологічних клінік вже працюють на платній основі.

Додаткові джерела отримання коштів медзакладами:

• фінансування з місцевих бюджетів в рамках місцевих програм розвитку медзакладів та надання медичної  та соціальної населенню;
• надання медзакладами інших послуг;
• надання платних послуг, передбачених постановою КМУ 1138.

Другий етап медичної реформи почався 1 квітня 2020 року. За цей надкороткий час було зроблено дуже багато. Зміни у галузі – незворотні.  Всі спеціалізовані заклади охорони здоров’я, а також центри екстреної медичної допомоги, які уклали договір з НСЗУ, отримують фінансування в межах Програми медичних гарантій з 1 квітні 2020 року. 1653 заклади спеціалізованої та екстреної медичної допомоги підписали договір з НСЗУ, з них 65 закладів – приватні. За Програмою медичних гарантій НСЗУ виплатила станом на 20 травня понад 9 млрд грн.

Принцип “гроші ходять за пацієнтом” відтепер поширюється з сімейної медицини на майже всі медзаклади країни – від поліклінік і лікарень до швидких.

Медреформа – це не лише справа МОЗ, там дуже багато стейкхоледрів: керівники областей, міністр розвитку територій, міністр кабміну (бо багато нормативних документів треба ухвалювати), і міністр фінансів.

НСЗУ платить за послуги, а власник робить стратегію свого закладу та інвестиції в нього. Організація меддопомоги області – це стратегія області.

Водночас маємо ситуацію, коли влада певних областей не збільшила, а навпаки, істотно зменшила підтримку медичної галузі. При тому, що з держбюджету на Програму медичних гарантій виділено більше грошей, ніж в минулому році на медичну субвенцію, через відсутність вкладу від місцевої влади для багатьох лікарень питання виживання став дуже гостро.

Захід відбувся у рамках проєкту “Сучасні регіональні медіа – запорука якості у медіакомпетентній демократичній Україні”, який реалізує Український кризовий медіа-центр за фінансової підтримки Міністерства іноземних справ Норвегії в особі Посольства Королівства Норвегії в Києві